随着MM治疗领域的新药不断涌现，患者的临床疗效有了大幅的提高。然而，相较于白血病、淋巴瘤，骨髓瘤的疗效评估则显得复杂很多，这也对治疗方案的制定和调整造成了一定阻碍。本期我们特别医院钟立业教授，为大家厘清“MM的疗效评估”脉络，避免进入诊疗误区。
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MM疗效评估以肿瘤细胞产物为基础，其次才是肿瘤细胞本身，继续深入则到了MRD层面。其中，不论是评估疾病缓解，还是进展/复发，最基础也是最重要的，是肿瘤细胞产物的定量，其检测包括血清蛋白电泳、24小时尿M蛋白电泳和血清游离轻链。建议在评估时都进行检测。而在进行疗效评估之前，需要确定两个问题：1.基线指标是否可评估。必须达到可评估标准，才能采纳并用于临床疗效评估。
2.疗效评估指标的优先级。若血或24尿蛋白电泳（SPEP、24hUPEP）的M蛋白定量均可评估，则两者均优先采用，且以疗效较低者为准。若血M蛋白、尿M蛋白仅其中一个可用，则采用可评估的那个指标，且自始至终均可使用该指标，不可以先用血M蛋白而后改用尿M蛋白。若两者基线水平为不可评估状态，则使用血清游离轻链（sFLC）进行疗效评价。若血M蛋白、尿M蛋白、血清游离轻链均不可评估，则使用骨髓浆细胞进行疗效评估（具体基线要求见下表）。此外，钟教授还解答了临床医生常遇到的几个疑惑：1.如基线无可测量病变，仅进行CR以上或PD疗效评价；2.如出现两条M蛋白，将两者合并计算；3.基线如同时进行BM涂片及活检，以高者为基线，原则上采用相同的方法；4.并非每次疗效评估都需要进行骨髓检查，一般只有确认患者达到CR以上、需要进行MRD检测时，或者临床怀疑PD，才需要完善骨髓检查。紧接着，钟教授引入第一个真实病例，对MM疗效评估的原则进行了详细阐述。
根据上述疗效评估的原则和标准，该患者基线血、尿M蛋白均达到可评估要求，且治疗后M蛋白降低≥90%，且尿M蛋白mg/24h，评估疗效为VGPR。随后，钟教授通过第二个真实病例引出不分泌型/寡分泌型的MM疗效评估。该病例是一个轻链型MM患者，从资料中可以看出，该患者基线时并无可评估的标准。虽然血或尿存在单克隆蛋白，但定量检测中血/尿M蛋白以及游离轻链均未达到“可测量”要求，此类MM定义为寡分泌型骨髓瘤；若血/尿未见单克隆蛋白且游离轻链比值正常时，则定义为不分泌型MM(1%)。对于不分泌/寡分泌型MM，需采用“可测量”的骨髓浆细胞进行CR/PR评估，如骨髓浆细胞数量也属不可测量范畴，则只能进行≥CR或PD的疗效评估；但无论基线的骨髓浆细胞是否可测量，若BM-PC比例增加≥25%(绝对值增加≥10%)，可评估为PD。因此，该病例在基线时无任何可测量病灶。在治疗后首次评估时，该患者尚未达到CR标准，则只能判定为“不可评估”。经过一段时间治疗之后进行第二次评估，BM-PC小于5%，达到CR标准，则可判定为CR。此外，若患者获得CR后出现IFE转阳，需注意重链和轻链类型是否改变，如改变，则多为免疫重建而非复发，随访中会消失。除此之外还需要注意单克隆抗体治疗对M蛋白的影响。治疗性的M蛋白多于3-6个月消失，具体取决于药物的半衰期和肾功能情况。有效性评估还有几个需注意的问题：有效性评估的基线值为最接近治疗前的数值
如两项以上可测量病灶用于评估疗效，结果不一致时，疗效判定为较差者
评估时如关键资料缺失，疗效需下调一级。如：除未行骨髓检查外其他指标符合CR，则评为VGPR
在连续评估中，如确认为某种疗效（如VGPR），M蛋白即使缓慢升高（符合PR/SD标准），在确认PD前，也只能评估为VGPR，直至PD
钟教授继续介绍第三个病例，该病例为IgG-κ型MM，伴髓外浸润。经治疗后各项指标明显下降，但2年后，多个指标均显著上升。
对于PD的标准，需符合以下其中1项（以下所有数据均与治疗后的最低数值相比，且需同时符合升高比例和绝对值要求）：血清M蛋白升高≥25%（绝对值升高≥5g/L）或M蛋白增加≥10g/L（基线血清M蛋白≥50g/L时）；
尿M蛋白升高≥25%（绝对值升高≥mg/24h）；
如果血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%（绝对值增加≥mg/L）；
如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%（绝对值增加≥10%）；
出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有1个以上的可测量病变SPD从最低点增加≥50%，或原有的≥1cm的病变其长轴增加≥50%；
循环浆细胞增加≥50%（在仅有循环中浆细胞作为可测量病变时应用，绝对值要求至少为个细胞/μL）。
评估PD需注意几个事项：一、PD评估的起点为前期的最低点而非最近点；二、如基线有可测量的血尿M蛋白，不能仅凭sFLC水平判定PD；三、如基线无可测量指标，血尿M蛋白、sFLC、浆细胞水平或髓外出现新发/进展都可评定PD；四、接受放疗的浆细胞瘤，不可用做有效性评估，但可作为判断PD的基线；
该患者血、尿M蛋白升高的比例与绝对值均符合PD标准，因此可判定为PD。关于疗效监测的细节事项，钟教授也作出了解释：1.初始诱导治疗期间，建议每一个疗程进行评估，诱导治疗后的随访监测，可2-3个疗程评估一次；2.疗效评估中血尿指标需双次确认(可以当天两次采样)，但骨髓和影像学检查不必；3.除不分泌型MM的疗效评估外，只在CR以上需监测MRD或者考虑PD时才需要行骨髓检查；4.存在髓外浆细胞瘤患者，在疗效评估中必须进行监测；5.骨影像学检查一般可6个月复查一次，或骨相关临床症状加重时；6.对于需要进行MRD监测患者，建议在首先评估CR后每6个月一次。最后，钟教授总结道，疗效评估一般遵循以下“四步走”：
第一步，需要确认基线可测量病灶，可按“血尿M蛋白是否可测量→sFLC是否可测量→骨髓浆细胞是否可测量”的顺序进行；
第二步，计算数值变化，评估疗效等级；第三步，确认疗效，CR者进行骨髓评估；
第四步，CR以上疗效者，可采用NGF/NGS进行MRD评估，MRD阴性者进行PET-CT评估。专家简介
钟立业教授
医学博士，主任医师
医院血液内科
中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组委员
中国抗癌协会血液肿瘤委员会骨髓瘤学组委员
中国慢性淋巴细胞白血病工作组委员
老年医学会血液学分会淋巴瘤专委会委员
广东省抗癌协会血液肿瘤委员会副主任委员
广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
广东省精准医学应用学会淋巴瘤分会常委
Blood杂志中文版青年编委
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